“深圳医改”又有新突破。

　　6月23日下午，广东省深圳市人大常委会会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿(以下简称《医疗条例(修订)》)，修订完善了这部2017年1月1日起施行的全国首部地方性医疗“基本法”。

　　记者获悉，本次修订主要聚焦医疗服务体系建设和供给侧改革，立足医疗资源优化配置、强化医疗全行业管理、提高医疗服务水平和保障医疗质量与安全，对医疗机构登记和分类管理、医患双方权益保护、专科护士制度、医疗卫生人员的执业与能力评价、医疗服务规范等方面进行了制度创新，很多内容属于全国首创。

　　亮点一

　　医疗机构须尊重患者的“生前预嘱”

　　在患者不可治愈的伤病末期或者临终时，是否有必要采取插管等创伤性抢救措施和使用生命支持系统?

　　对此，患者本人的意愿应该得到充分尊重。为减少患者承受不必要的伤痛和避免医疗纠纷，《医疗条例(修订)》对尊重患者医疗自主权进行了制度创新，在全国率先立法要求医疗机构尊重患者的生前意愿：明确规定医疗机构应当尊重患者生前预嘱的要求，收到患者或者其近亲属提供具备规定条件的生前预嘱后，在患者不可治愈的伤病末期或者临终时，医疗机构实施医疗救治措施应当尊重患者生前预嘱的意思。

　　亮点二

　　目录外用药需取得患者明确同意

　　在治疗过程中，假如用药不公开透明，没有取得患者同意就使用目录外的药品或自费药品等，容易引起纠纷。

　　《医疗条例(修订)》增加了应当取得患者明确同意的情形，补充了采用药品说明书未明确的用法使用药品、开具医疗机构用药目录外药品或者为医疗保险患者自费药品等，均应取得患者明确同意。

　　亮点三

　　讨论性医学文书可不向患方公开

　　在对患者病情的讨论中，应该鼓励医疗卫生人员敢于发表意见，“大胆假设，小心求证”，再通过讨论、分析、研究，最终得出最适合患者的诊疗方案。假如将讨论过程向患方公开，可能会导致医疗卫生人员不敢发表意见，从而不利于对患者的治疗。

　　《医疗条例(修订)》在充分保障患者的知情权，明确医疗机构应当按照规定复印、复制病历的总体要求下，对《病历书写基本规范》的有关规定予以变通，明确疑难病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论等结论性意见应当在病程记录中予以记录，讨论记录等讨论性医学文书作为病历资料的附件保存，医疗机构可以不向患方公开。

　　亮点四

　　民营医院不得随意增加服务项目

　　不少民营医疗机构屡遭投诉：服务项目五花八门、具体内容不明确、随意创设医疗服务收费项目。

　　为此，《医疗条例(修订)》对医疗服务项目进行了规范，通过变通国家关于“营利性非公立医疗机构可自行设立医疗服务项目”的规定，明确要求营利性医疗机构在本市医疗服务项目以外自行设立医疗服务项目的，应当符合医疗服务技术规范，并报市卫生健康主管部门备案。

　　亮点五

　　杜绝违规机构和人员“换马甲”

　　刚被吊证的医疗机构，换个“马甲”重新执业登记后，马上又再次营业?

　　为了杜绝这种事情，《医疗条例(修订)》增加了医疗机构违规经营负责人和投资者的禁业限制等规定，明确医疗机构被吊销医疗机构执业许可证的，5年内不得再次申请执业登记，其负责人以及出资者、举办者5年内不得出资、举办医疗机构或者作为医疗机构的实际控制人，医疗业务负责人5年内不得担任医疗机构负责人或者医疗业务负责人。

　　亮点六

　　打通中西医同时执业的“壁垒”

　　深圳有一批临床类别医师，虽然已经通过了中医类别医师资格考试，但是鉴于国家不允许临床类别医师同时注册中医类别，导致他们如果想从事中医执业活动，必须放弃原执业注册类别，重新注册中医类别医师执业证书。

　　通过变通《医师法》《医师执业注册管理办法》相关规定，《医疗条例(修订)》适当扩大了医师注册的执业范围，允许取得中医类医师资格证书的临床医师申请增加注册中医类别专业作为执业范围;允许取得临床类医师资格证书的中医医师申请增加注册临床类别专业作为执业范围。同时，对《医师法》规定的关于医师增加执业范围的内容予以细化，明确参加专业培训，并经市级以上卫生健康部门考核合格的，可以申请增加注册同类别的相应专业作为执业范围。

　　亮点七

　　加强对医卫人员“挂证”的管理

　　目前，除医师和护士外，从事药学、检验、检查、康复治疗等工作的医疗卫生人员不需要明确其执业的医疗机构，导致存在一个医疗卫生人员在多个医疗机构“挂证”，但实际上未在该医疗机构执业的现象，这不利于医疗监督管理。

　　如何加强医疗卫生人员管理?《医疗条例(修订)》对此作了规定，明确从事药学、检验、检查、康复治疗等工作的医疗卫生人员，在本市医疗机构执业时，应当依法取得相应的执业资格或者职称证书，并通过市卫生健康信息化平台办理执业备案，明确其主执业机构。

　　亮点八

　　率先赋予专科护士“处方权”

　　国家鼓励医疗机构开设专科护理门诊，为公众提供更便利、更有效的护理服务。然而，由于目前只有医师才可以开具处方，致使专科护理门诊需由医师开具处方后，护士才可以提供相应的护理服务，无法实际发挥专科护理门诊的作用。

　　借鉴欧美等主要发达国家均赋予护士一定的处方权限的做法，《医疗条例(修订)》授予专科护士一定的执业权限，允许取得专科护士证书的护士，可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查申请单、治疗申请单、外用类药品处方，以提高护士的专业能力，切实为患者提供更优质的护理服务。

　　亮点九

　　港澳医师可在深圳“多点执业”

　　跨境医疗有利于推动深圳市医疗卫生事业高质量发展。目前，内地医疗卫生人员和外国医师均可以多点执业，但《香港和澳门特区行政区医疗专业技术人员在内地短期执业管理暂行规定》规定，港澳医疗专业技术人员不得同时受聘于两个以上医疗机构。

　　为鼓励和引导高水平境外医师来深圳执业，《医疗条例(修订)》对此进行了变通，允许港澳医疗专业技术人员经备案后多点执业;属于短期执业的，应当取得其主执业机构同意。

　　亮点十

　　境外医生在深圳干满3年须考核

　　目前，部分来深圳执业的境外医师水平不高，纠纷频发，必须加强管理才行。

　　《医疗条例(修订)》借鉴港澳台医师须定期考核的有关规定，明确所有境外医师在本市执业累计超过三年的，应当参加医师定期考核。(作者 罗莉琼 通讯员 深卫信)

　　时评：尊重生命，直至最后一刻

　　近日，深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过《深圳经济特区医疗条例》修订稿，其中第七十八条在“临终决定权”上做出了大胆突破，规定如果病人立了预嘱“不要做无谓抢救”，医院要尊重其意愿，让病人平静走完最后时光。由此，深圳市成为全国第一个实现生前预嘱立法的地区。

　　疾病、意外，现实社会林林总总的因素总让离开成为一种痛苦的经历。这种痛苦不仅体现在病人本身，更是在于这种离开的过程给家庭带来的伤感与压力。当亲人处于恶性疾病的终末期，究竟是花费重金去挽救行将逝去的生命，还是让亲人提高生命质量，从而体面地离开?亲情、伦理、道德，一系列的因素都在左右着家人的选择。

　　但凡有一点的可能，或许不惜重金，都希望挽救亲人的生命，谁都不愿意看到一条生命的逝去，这是人之常情的操作。然而，承担痛苦、负担与挽救生命，本就不是可以划等号的两件事。大量的金钱和代价，或许并不能挽回一条生命。在病情知情同意书上签下字，家人们也在承受着巨大的压力。

　　生前预嘱，事实上也在体现一个趋势，越来越多的人对于死亡有了更加理性的认识。遗嘱，并不再是一个唯恐避之不及的“晦气话题”。生前预嘱将问题放在台面上讲清楚了，病人能够在清醒的时刻自行决定临终时的处理方案。人们对于死亡能够坦然地接受与面对，在“生前身后事”的处理上也有了自主的选择权。以法规的形式确定“临终决定权”，体现的是对生命个体的一种尊重。同时，坦然接受死亡，也减轻了家人的心理与经济负担。“接受死亡”不再是一个道德层面上的问题，而成了综合考量后的理性选择。

　　生前预嘱立法，也在改变着长期以家属意见为主导的治疗模式。我们不愿意亲人离去，但也应当认识到并不是抢救到最后一秒才是尊重亲人、符合伦理的。在亲人还能够自主决定时，尊重亲人的选择，减少不必要的痛苦，这也是一种从患者角度出发的视角。挽救亲人生命与尊重亲人的选择，这是一件事的两个维度。当我们面对亲人的离去时，悲伤之余多一分对生命的理性认识，相信这也是对逝者的一种告慰。面对生命，这不是一种不救的态度，而是一种尊重。与其让患者与家属双方去承担无谓的抢救成本，倒不如让这个过程有更多对患者的陪伴。

　　生前预嘱立法，提供了一种新的选择，但是这条道路依然需要更多的探索。它向上会对传统的伦理观念产生着冲击，向下又需要面对医学领域的复杂问题。究竟何种情况才符合生前预嘱的使用范畴?如果签署了生前预嘱，但家属依然不愿意放弃治疗，又该如何处理?可以预见的是，一次制度上的创新，必然也会带来诸多落地后的实际问题。因此，对于生前预嘱立法，既乐见其成，也期待有更多的普及和更全面的实施细则。(作者：王远方)